Depakote 28

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Materiales educativos de riesgo de minimización para ayudar a reducir el riesgo asociado con el uso de este medicamento. 4.1 Indicaciones terapéuticas Tratamiento de episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está contraindicado o no tolerado. La continuación del tratamiento después del episodio maníaco podría ser considerado en pacientes que han respondido a Depakote para la manía aguda 4.2 Posología y forma de administración Para la administración oral. Los comprimidos deben tragarse enteros con un vaso de agua, y no machacar ni masticar. La dosis diaria debe establecerse en función de la edad y el peso corporal. La amplia variación en la sensibilidad individual a Depakote también debe ser considerado. los episodios de manía en el trastorno bipolar: La dosis diaria debe ser establecido y controlado individualmente por el médico tratante. La dosis diaria recomendada es de 750 mg inicial. Además, en los ensayos clínicos una dosis inicial de peso / kg cuerpo 20 mg valproato también ha mostrado un perfil de seguridad aceptable. Las formulaciones de liberación prolongada se pueden administrar una vez o dos veces al día. La dosis debe aumentarse lo más rápidamente posible para alcanzar la dosis terapéutica más baja que produce el efecto clínico deseado. La dosis diaria se debe adaptar a la respuesta clínica para establecer la dosis efectiva más baja para el paciente individual. La dosis media diaria por lo general oscila entre 1000 y 2000 mg de valproato. Los pacientes que reciben dosis diarias más altas que el peso corporal / kg / día 45 mg deben ser monitorizados cuidadosamente. La continuación del tratamiento de los episodios maníacos en el trastorno bipolar debe adaptarse de forma individual utilizando la dosis efectiva más baja. Aunque la farmacocinética de Depakote se modifican en los ancianos, que han limitado significado clínico y la dosis deben ser determinados sobre la base de la respuesta clínica. Los niños y adolescentes La seguridad y eficacia de Depakote para el tratamiento de episodios maníacos en el trastorno bipolar no se han evaluado en pacientes menores de 18 años. En pacientes con insuficiencia renal Puede ser necesario disminuir la dosis. La dosis debe ajustarse de acuerdo a un seguimiento clínico ya que el control de las concentraciones plasmáticas puede inducir a error (ver sección 5.2 Propiedades farmacocinéticas). En pacientes con insuficiencia hepática Los salicilatos no deben utilizarse concomitantemente con Depakote, ya que emplean la misma vía metabólica (ver también secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 Reacciones adversas). La disfunción hepática, incluyendo insuficiencia hepática con resultado de muerte, se ha producido en los pacientes cuyo tratamiento se incluye el ácido valproico (ver secciones 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los salicilatos no deben usarse en niños menores de 16 años (ver información sobre los productos de aspirina / salicilato sobre el síndrome de Reyes). Además, en relación con Depakote, el uso concomitante en niños menores de 3 años puede aumentar el riesgo de toxicidad hepática (ver sección 4.4.1 Advertencias). niñas, adolescentes, mujeres de mujeres en edad fértil y embarazadas potenciales Depakote debe ser iniciado y supervisado por un especialista con experiencia en el manejo del trastorno bipolar. El tratamiento sólo debe iniciarse si otros tratamientos no son efectivos o no tolerada (ver sección 4.4 y 4.6) y el beneficio y el riesgo debe ser cuidadosamente reconsiderada en las revisiones regulares de tratamiento. Preferiblemente Depakote debe ser prescrito como monoterapia y en la dosis efectiva más baja, si es posible como una formulación de liberación prolongada para evitar concentraciones plasmáticas máximas altas. La dosis diaria debe dividirse en al menos dos dosis únicas. Al iniciar Depakote en pacientes que ya están en los anticonvulsivos, éstos deben disminuirse gradualmente si es clínicamente posible iniciar la terapia con Depakote debe entonces ser gradual, con el objetivo de dosis se alcanza después de aproximadamente 2 semanas. titulación más rápida, puede ser admisible si el monitoreo del nivel de plasma está disponible. En ciertos casos, puede ser necesario aumentar la dosis de 5 a 10 mg / kg / día cuando se utiliza en combinación con anticonvulsivantes que inducen la actividad de enzima del hígado, por ejemplo, fenitoína, fenobarbital y carbamazepina. Una vez conocidos inductores enzimáticos han sido retiradas, puede ser posible para mantener el control en una reducción de la dosis de Depakote. Cuando barbitúricos están siendo administrados de forma concomitante y en particular si se observa la sedación la dosis de barbitúricos debe ser reducida. Cuando se utiliza Depakote con otros psicotrópicos, puede ser necesaria una dosis reducida, (véase 4.5.1 Efectos de Depakote en otras drogas). dosis óptima está determinada principalmente por control. Sin embargo, un método para la medición de los niveles plasmáticos está disponible y puede ser útil donde hay son sospechosos pobres efectos secundarios o de control (ver sección 5.2 Propiedades farmacocinéticas). enfermedad hepática activa la historia personal o familiar de disfunción hepática grave, hipersensibilidad relacionada con la droga semisódico valproato o cualquier otro ingrediente de la preparación. El valproato está contraindicado en pacientes que tienen trastornos mitocondriales causada por mutaciones en el gen nuclear que codifica la enzima polimerasa mitocondrial (POLG), por ejemplo, El síndrome de Alpers-Huttenlocher, y en niños menores de dos años de edad que se sospecha que tienen un trastorno relacionado con POLG-(ver sección 4.4). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de uso para asegurar la correcta medicación se prescribe para la condición de los pacientes, se debe tener cuidado de no confundir con Depakote Epilim o valproato de sodio. Los pacientes con trastorno bipolar y la epilepsia son poblaciones distintas. Estas diferencias se reflejan en los prospectos que indican claramente indicaciones específicas para estos medicamentos diferentes. Aunque no hay evidencia específica de recurrencia súbita de los síntomas subyacentes tras la retirada del valproato, la interrupción sólo deberá realizarse bajo la supervisión de un especialista de una manera gradual. Esto es debido a la posibilidad de alteraciones repentinas en las concentraciones plasmáticas que dan lugar a una recurrencia de los síntomas. NICE ha informado de que la conmutación genérica de las preparaciones de valproato normalmente no se recomienda debido a las implicaciones clínicas de posibles variaciones en las concentraciones plasmáticas. 4.4.1 Advertencias Condiciones Especiales del suceso: daño hepático grave, incluyendo fallo hepático a veces con resultado de muerte, se han notificado muy raramente. Experiencia en la epilepsia ha indicado que los pacientes con mayor riesgo son los bebés y niños pequeños, en particular, menores de 3 años y aquellos con trastornos graves de convulsiones, enfermedad cerebral orgánica, y (o) metabólica congénita o enfermedad degenerativa asociada con retraso mental. Después de la edad de 3 años, la incidencia de aparición se reduce significativamente y disminuye progresivamente con la edad. El uso concomitante de salicilatos debe evitarse en niños menores de 3 años debido al riesgo de toxicidad hepática. Además, los salicilatos no deben usarse en niños menores de 16 años (ver información sobre los productos de aspirina / salicilato sobre el síndrome de Reyes). En la mayoría de los casos, como daños en el hígado se produjo durante los primeros 6 meses de tratamiento, el período de riesgo máximo es de 2-12 semanas. Los síntomas clínicos son esenciales para el diagnóstico precoz. En particular, las siguientes condiciones que pueden preceder a la ictericia se deben tomar en consideración, sobre todo en pacientes de riesgo (ver más arriba: Condiciones de aparición): - síntomas no específicos, generalmente de aparición súbita, tales como astenia, malestar general, anorexia, letargo, edema y somnolencia, que a veces se asocia con vómitos repetidos y dolor abdominal. - En pacientes con epilepsia, la recurrencia de convulsiones, Estos son una indicación para la retirada inmediata de la droga. Los pacientes (o sus familiares para los niños) deben ser instruidos para reportar inmediatamente a tales indicaciones a un médico en caso de producirse. Las investigaciones que incluyen el examen clínico y la evaluación biológica de la función hepática deben realizarse inmediatamente. La función hepática debe medirse antes de la terapia y se controlará periódicamente durante los primeros 6 meses de tratamiento, sobre todo en aquellos que más parece en riesgo, y los que tienen una historia previa de enfermedad hepática. Entre las investigaciones habituales, ensayos que reflejan la síntesis de proteínas, la tasa de protrombina en particular, son más relevantes. La confirmación de una tasa de protrombina anormalmente baja, particularmente en asociación con otras anomalías biológicas (disminución significativa del fibrinógeno y factores de coagulación aumentó el nivel de bilirrubina y el aumento de las transaminasas) requiere la interrupción del tratamiento. Como medida de precaución y en caso de que se toman concomitantemente salicilatos también deben suspenderse ya que emplean la misma vía metabólica. El aumento de las enzimas hepáticas son comunes, sobre todo al inicio de la terapia, también son transitorios. Más extensas investigaciones biológicas (incluyendo la tasa de protrombina) se recomiendan en estos pacientes una reducción de la dosis puede ser considerada cuando sea apropiado y pruebas deben repetirse si es necesario. Pancreatitis: pancreatitis, que puede ser grave y provocar víctimas, se ha notificado muy raramente. Los pacientes que experimentan náuseas, vómitos o dolor abdominal agudo deben realizarse una evaluación médica inmediata (incluyendo la medición de la amilasa sérica).Young los niños corren un riesgo particular de este riesgo disminuye con la edad. insuficiencia hepática con pancreatitis aumenta el riesgo de desenlace fatal. En caso de pancreatitis, Depakote debe interrumpirse. Las niñas / adolescentes femeninos / de las mujeres en edad fértil / Embarazo: Depakote no debe utilizarse en niños femeninos, en las adolescentes, en las mujeres en edad fértil las mujeres potenciales y embarazadas a menos que los tratamientos alternativos son ineficaces o no se toleran debido a su alto teratogénico potencial y riesgo de trastornos del desarrollo en los bebés expuestos al valproato en el útero. El beneficio y el riesgo debe ser reconsiderada cuidadosamente en las revisiones regulares de tratamiento, en la pubertad y con urgencia cuando una mujer en edad fértil tratadas con Depakote planea un embarazo, o si queda embarazada. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y ser informado de los riesgos asociados con el uso de Depakote durante el embarazo (ver sección 4.6). El prescriptor debe asegurarse de que el paciente se le proporciona información completa sobre los riesgos, junto con los materiales pertinentes, tales como un folleto de información al paciente, para apoyar su comprensión de los riesgos. En particular, el prescriptor debe asegurarse de que el paciente entiende: La naturaleza y la magnitud de los riesgos de la exposición durante el embarazo, en particular los riesgos teratogénicos y los riesgos de trastornos del desarrollo. La necesidad de utilizar un método anticonceptivo eficaz. La necesidad de una revisión periódica del tratamiento. La necesidad de consultar de inmediato a su médico si está pensando en quedarse embarazada o existe la posibilidad de embarazo. En las mujeres que planean quedar embarazadas deben hacerse todos los esfuerzos para cambiar a apropiarse de tratamiento alternativo antes de la concepción, si es posible (ver sección 4.6). la terapia con valproato solamente debe mantenerse después de una nueva evaluación de los beneficios y riesgos del tratamiento con valproato para el paciente por un médico experto en el tratamiento del trastorno bipolar. ideación suicida y comportamiento: ideación suicida y comportamiento han sido observados en pacientes tratados con agentes antiepilépticos en varias indicaciones. Un meta-análisis de ensayos aleatorios controlados con placebo de fármacos antiepilépticos también ha mostrado un pequeño aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida. El mecanismo de este riesgo no es conocido y los datos disponibles no excluye la posibilidad de un mayor riesgo de semisódico valproato. Por lo tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de ideación y comportamiento suicida y el tratamiento adecuado debe ser considerado. Los pacientes (y cuidadores de los pacientes) deben ser aconsejados para acudir al médico si aparecen signos de ideación o comportamiento suicida. No se recomienda el uso concomitante de agentes de valproato y carbapenem. Los pacientes con enfermedad mitocondrial conocida o sospechada valproato pueden desencadenar o empeorar los síntomas clínicos de enfermedades mitocondriales subyacentes causados ​​por mutaciones del ADN mitocondrial, así como el gen codificado POLG nuclear. En particular, la insuficiencia hepática aguda inducida por valproato y las muertes relacionadas con el hígado se han reportado a un ritmo mayor en los pacientes con síndromes hereditarios neurometabólicos causadas por mutaciones en el gen de la enzima polimerasa mitocondrial (POLG), por ejemplo, El síndrome de Alpers-Huttenlocher. trastornos relacionados con POLG se debe sospechar en pacientes con antecedentes familiares o síntomas sugestivos de un trastorno relacionado con POLG, incluyendo pero no limitado a la encefalopatía inexplicable, la epilepsia refractaria (focal, mioclónica), el estado epiléptico en la presentación, retrasos en el desarrollo, la regresión psicomotora, neuropatía axonal sensitivomotora, ataxia cerebelosa miopatía, oftalmoplejía, o migraña con aura complicada occipital. pruebas de mutación POLG debe realizarse de conformidad con la práctica clínica actual para la evaluación diagnóstica de estos trastornos (ver sección 4.3). Hematológicos: Exámenes de sangre (recuento de células sanguíneas, incluyendo recuento de plaquetas, tiempo de sangrado y pruebas de coagulación) se recomienda antes de iniciar el tratamiento o antes de la cirugía, y en caso de hematomas espontáneos o sangrado Insuficiencia renal (ver sección 4.8.): En pacientes con insuficiencia renal, puede ser necesario disminuir la dosis. Como seguimiento de las concentraciones plasmáticas puede ser engañosa, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la monitorización clínica (ver secciones 4.2 Posología y forma de administración y 5.2 Propiedades. Farmacocinéticas). El lupus eritematoso sistémico: A pesar de los trastornos inmunes sólo se han observado raramente durante el uso de Depakote, el beneficio potencial de Depakote debe sopesarse frente a su potencial de riesgo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (véase también la sección 4.8). Hiperamonemia: Cuando se sospecha una deficiencia enzimática ciclo de la urea, las investigaciones metabólicas debe realizarse antes del tratamiento, debido al riesgo de la hiperamoniemia con Depakote. El aumento de peso: Depakote muy comúnmente provoca aumento de peso, que puede estar marcado y progresivo. Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de aumento de peso en el inicio de estrategias de terapia y apropiadas deberían adoptarse para minimizarlo (ver sección 4.8). Embarazo: Consulte la sección 4.6 Embarazo y lactancia. Los pacientes diabéticos: Depakote se elimina principalmente por vía renal, en parte, en forma de cuerpos cetónicos esto puede dar falsos positivos en las pruebas de orina de los diabéticos posibles. Alcohol: El consumo de alcohol no se recomienda durante el tratamiento con valproato. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción 4.5.1 Efectos de Depakote sobre otros fármacos antipsicóticos, - inhibidores de la MAO, antidepresivos y benzodiazepinas Depakote puede potenciar el efecto de otros psicotrópicos, tales como antipsicóticos, inhibidores de la MAO, antidepresivos y benzodiazepinas, por lo tanto, clínica se recomienda el seguimiento y la dosis de los otros psicotrópicos debe ajustarse cuando sea apropiado. En particular, un estudio clínico ha sugerido que la adición de olanzapina al valproato o la terapia de litio puede aumentar significativamente el riesgo de ciertos eventos adversos asociados con la olanzapina, por ejemplo, neutropenia, temblor, sequedad de boca, aumento del apetito y aumento de peso, trastornos del habla y somnolencia. - La clozapina y el haloperidol, se observó ninguna interacción significativa cuando la clozapina y el haloperidol se administraron simultáneamente con Depakote. Co-administración de Depakote y litio no parece afectar a la cinética de estado de equilibrio de litio. Depakote no tiene ningún efecto sobre los niveles séricos de litio. Depakote aumenta las concentraciones plasmáticas de fenobarbital (debido a la inhibición del catabolismo hepático) y se puede producir sedación. Por lo tanto, se recomienda la monitorización clínica con respecto a los primeros 15 días de tratamiento combinado con reducción inmediata de la dosis de fenobarbital si se produce sedación y la determinación de los niveles plasmáticos de fenobarbital cuando sea apropiado. Depakote aumenta los niveles plasmáticos primidona con exacerbación de sus efectos adversos (como la sedación) estas señales cesan con el tratamiento a largo plazo. La monitorización clínica se recomienda especialmente al comienzo de la terapia combinada con ajuste de la dosis cuando sea apropiado. Depakote disminuye la concentración plasmática total fenitoína. Por otra parte aumenta Depakote fenitoína forma libre con posibles síntomas de sobredosificación (ácido valproico desplaza a la fenitoína de sus sitios de unión a proteínas del plasma y reduce su catabolismo hepático). Por lo tanto se recomienda la monitorización clínica cuando se determinan los niveles plasmáticos de fenitoína, la forma libre debe ser evaluado. toxicidad clínica se ha informado cuando Depakote se administró con carbamazepina como Depakote puede potenciar los efectos tóxicos de la carbamazepina. La monitorización clínica se recomienda especialmente al comienzo de la terapia combinada con ajuste de la dosis cuando sea apropiado. Depakote reduce el metabolismo de la lamotrigina y aumenta la lamotrigina significa vida media de casi dos veces. Esta interacción puede aumentar la toxicidad de la lamotrigina, en particular, erupciones cutáneas graves. Por lo tanto se recomienda la monitorización clínica y la dosis debe ser ajustada (dosis de lamotrigina disminuye) cuando sea apropiado. El ácido valproico puede disminuir el felbamato significa un despeje de hasta 16. Depakote puede aumentar la concentración plasmática de zidovudina suponer una mayor toxicidad zidovudina. - Anticoagulantes dependiente de vitamina K El efecto anticoagulante de la warfarina y otros anticoagulantes de cumarina se puede aumentar después del desplazamiento de la proteína de plasma sitios de unión a ácido valproico. El tiempo de protrombina debe vigilarse estrechamente. La co-administración de temozolomida y Depakote puede causar un pequeño descenso en el aclaramiento de la temozolomida que no está pensado para ser clínicamente relevantes. 4.5.2 Efectos de otros fármacos sobre Depakote Antiepilépticos con efectos inductores enzimáticos (como la fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) disminuyen las concentraciones plasmáticas de ácido valproico. Las dosis deben ajustarse de acuerdo con los niveles de respuesta y clínicos de sangre en caso de terapia combinada. Por otra parte, la combinación de felbamato y Depakote disminuye aclaramiento de ácido valproico por 22 a 50 y en consecuencia incrementar las concentraciones plasmáticas de ácido valproico. Depakote dosis debe ser monitoreada. La cloroquina y mefloquina aumentan el metabolismo del ácido valproico. En consecuencia, la dosis de Depakote puede necesitar un ajuste. En caso de uso concomitante de Depakote y agentes elevada unión a proteínas (por ejemplo, aspirina). los niveles plasmáticos de ácido valproico libres pueden aumentar. Valproico niveles plasmáticos de ácido se pueden aumentar (como resultado del metabolismo hepático reducido) en caso de uso concomitante con cimetidina o eritromicina antibióticos de carbapenem como panipenem, imipenem y meropenem: disminuciones en los niveles sanguíneos de ácido valproico se ha informado cuando es co - administrado con agentes de carbapenem que resulta en una disminución de 60 a 100 en los niveles de ácido valproico dentro de dos días, a veces asociada con convulsiones. Debido a la rápida aparición y el grado de la disminución, la administración conjunta de agentes de carbapenem en pacientes estabilizados con ácido valproico debe evitarse (sección 4.4). Si el tratamiento con estos antibióticos no se puede evitar, se debe realizar un estrecho seguimiento de nivel en sangre de ácido valproico. Colestyraminee puede disminuir la absorción de Depakote. La rifampicina puede disminuir los niveles en sangre de ácido valproico que resulta en una falta de efecto terapéutico. Por lo tanto, el ajuste de la dosis de valproato puede ser necesario cuando se administró conjuntamente con rifampicina. 4.5.3 Otros Interacciones La administración concomitante de valproato y el topiramato se ha asociado con encefalopatía y / o hiperamonemia. En los pacientes que toman estos dos fármacos, monitorización cuidadosa de los signos y síntomas se aconseja en pacientes particularmente en riesgo, tales como aquellos con encefalopatía preexistente. Depakote generalmente no tiene efecto inductor de la enzima, como consecuencia, Depakote no reducir la eficacia de los agentes de estro-progestativos en mujeres que recibieron la anticoncepción hormonal, incluyendo la píldora anticonceptiva oral. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Depakote no debe utilizarse en niños femeninos, en las adolescentes, en las mujeres en edad fértil y en mujeres embarazadas a menos que otros tratamientos no son efectivos o no se toleran. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento. En las mujeres que planean quedar embarazadas deben hacerse todos los esfuerzos para cambiar a apropiarse de tratamiento alternativo antes de la concepción, si es posible. Riesgo embarazo Exposición relacionada con valproato Tanto la monoterapia con valproato y la politerapia valproato se asocia con resultados anormales de embarazo. Los datos disponibles sugieren que la politerapia antiepiléptica incluyendo el valproato se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que la monoterapia con valproato. Los datos derivados de un meta-análisis (incluyendo registros y estudios de cohortes) ha demostrado que un 10,73 de los hijos de mujeres epilépticas expuestos a monoterapia con valproato durante el embarazo sufren de malformaciones congénitas (95 IC: 8.16 -13.29). Se trata de un mayor riesgo de malformaciones mayores que para la población en general, para quienes el riesgo es de aproximadamente 2-3. El riesgo es dosis dependiente, pero una dosis umbral por debajo del cual no existe riesgo no puede ser establecida. Los datos disponibles muestran una mayor incidencia de malformaciones menores y mayores. Los tipos más comunes de malformaciones incluyen defectos del tubo neural, dismorfia facial, labio leporino y el paladar, craneoestenosis, cardíacas, defectos renales y urogenitales, defectos en las extremidades (incluyendo aplasia bilateral del radio), y múltiples anomalías que involucran varios sistemas del cuerpo. Los datos han demostrado que la exposición al valproato en el útero puede tener efectos adversos sobre el desarrollo mental y físico de los niños expuestos. El riesgo parece ser dependiente de la dosis, pero una dosis umbral por debajo del cual no existe riesgo, no se puede establecer sobre la base de los datos disponibles. El periodo gestacional exacta del riesgo de estos efectos es incierto y la posibilidad de un riesgo a lo largo de todo el embarazo no se puede excluir. Los estudios realizados en niños en edad preescolar expuestos en el útero al valproato muestran que hasta un 30-40 experimentar retrasos en su desarrollo temprano como hablar y caminar más tarde, menores capacidades intelectuales, pobres habilidades lingüísticas (hablar y entender) y problemas de memoria. El coeficiente intelectual (IQ) medido en niños en edad escolar (de 6 años) con antecedentes de exposición al valproato en el útero fue en promedio de 7-10 puntos más bajos que los niños expuestos a otros antiepilépticos. Aunque el papel de los factores de confusión no se puede excluir, hay evidencia en los niños expuestos al valproato que el riesgo de deterioro intelectual puede ser independiente del índice de inteligencia materna. Existen datos limitados sobre los resultados a largo plazo. Los datos disponibles indican que los niños expuestos al valproato en el útero tienen un mayor riesgo de trastorno del espectro autista (aproximadamente tres veces) y el autismo infantil (aproximadamente cinco veces) en comparación con la población general del estudio. Datos limitados sugieren que los niños expuestos al valproato en el útero pueden ser más propensos a desarrollar síntomas de déficit de atención / hiperactividad (TDAH). niñas, adolescentes y mujer con potencial (ver arriba y la sección 4.4) Si una mujer quiere planificar un embarazo en mujeres que planean quedar embarazadas o que están embarazadas, la terapia con valproato debe examinarse de nuevo a las mujeres que planean quedar embarazadas Todos los esfuerzos deben fértil femenina hacerse para cambiar a apropiarse de tratamiento alternativo antes de la concepción, si es posible. la terapia con valproato no debe interrumpirse sin una nueva evaluación de los beneficios y riesgos del tratamiento con valproato para el paciente por un médico experto en el tratamiento del trastorno bipolar. Si se basa en una cuidadosa evaluación de los riesgos y los beneficios se continúa el tratamiento con valproato durante el embarazo, se recomienda: - Use la dosis efectiva más baja y dividir la dosis de valproato diaria en varias dosis más pequeñas que deben tomarse durante todo el día. El uso de una formulación de liberación prolongada puede ser preferible a otras formulaciones de tratamiento con el fin de evitar las concentraciones de plasma de alta pico. - Suplementos de ácido fólico antes del embarazo puede disminuir el riesgo de defectos del tubo neural comunes a todos los embarazos. Sin embargo, la evidencia disponible no sugiere que previene los defectos congénitos o malformaciones debidas a la exposición al valproato. - Para establecer el control prenatal especializada con el fin de detectar la posible aparición de defectos del tubo neural u otras malformaciones. Riesgo en el recién nacido - Los casos de síndrome hemorrágico se han notificado muy raramente en los recién nacidos cuyas madres han tomado valproato durante el embarazo. Este síndrome hemorrágico está relacionada con trombocitopenia, hipofibrinogenemia y / o a una disminución de otros factores de coagulación. Afibrinogenemia También se ha informado y puede ser fatal. Sin embargo, este síndrome se debe distinguir de la disminución de los factores de la vitamina K inducidos por fenobarbital y inductores enzimáticos. Por lo tanto, el recuento de plaquetas, el nivel plasmático de fibrinógeno, pruebas de coagulación y factores de coagulación deben ser investigadas en los recién nacidos. - Los casos de hipoglucemia se han reportado en los recién nacidos cuyas madres han tomado valproato durante el tercer trimestre de su embarazo. - Los casos de hipotiroidismo se han reportado en los recién nacidos cuyas madres han tomado valproato durante el embarazo. - Síndrome de abstinencia (como, en particular, agitación, irritabilidad, hiperexcitabilidad, temblores, hiperquinesia, trastornos de la tonicidad, temblores, convulsiones y trastornos de la alimentación) puede ocurrir en los recién nacidos cuyas madres han tomado valproato durante el último trimestre de su embarazo. El valproato se excreta en la leche humana con una concentración que varía de 1 a 10 de los niveles séricos maternos. trastornos hematológicos han sido alimentados con leche materna se muestra en recién nacidos / niños de las mujeres tratadas (ver sección 4.8). Una decisión debe decidir si interrumpir la lactancia o interrumpir / abstenerse del tratamiento Depakote teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Amenorrea, ovarios poliquísticos y el aumento de los niveles de testosterona se han reportado en las mujeres que usan valproato (ver sección 4.8). la administración de valproato también puede afectar la fertilidad en los hombres (ver sección 4.8). Los informes de casos indican que las disfunciones de fertilidad son reversibles tras la interrupción del tratamiento. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de somnolencia transitoria, especialmente en casos de politerapia o asociación con benzodiacepinas (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). 4.8 Reacciones adversas La siguiente calificación de frecuencia CIOMS se utiliza, en su caso: Muy frecuentes (1 / 10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Los siguientes eventos adversos han sido descritos de la experiencia de valproato de sodio en la epilepsia ningún otro evento adverso que podría estar asociado específicamente con el uso de Depakote en el tratamiento de los episodios maníacos han sido identificados. malformaciones congénitas y trastornos del desarrollo (ver sección 4.4 y sección 4.6). Frecuentes: lesión hepática (ver sección 4.4.1 Advertencias) daño hepático grave, incluyendo fallo hepático a veces con resultado de muerte, se ha informado (ver también las secciones 4.2, 4.3 y 4.4.1). El aumento de las enzimas hepáticas son comunes, sobre todo al principio del tratamiento, y pueden ser transitorios (véase la sección 4.4.1 Advertencias). Muy frecuentes: náuseas, común: gastralgia, diarrea Los tres eventos adversos anteriores con frecuencia se producen al inicio del tratamiento, pero por lo general desaparecen después de unos días sin necesidad de suspender el tratamiento. Estos problemas generalmente se pueden superar mediante la adopción de Depakote tabletas con o después de las comidas. Poco frecuentes: pancreatitis, a veces letal, (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos del sistema nervioso: Muy frecuentes: temblores frecuentes: trastorno extrapiramidal, estupor, somnolencia, convulsiones, pérdida de memoria, dolor de cabeza, nistagmo, Poco frecuentes: coma, encefalopatía, letargo (véase más adelante), parkinsonismo reversible, ataxia, parestesias. Raras: demencia reversible asociado con la atrofia cerebral reversible, trastorno cognitivo. La sedación se ha informado de vez en cuando. En monoterapia se le ocurrió al principio del tratamiento en raras ocasiones y suele ser transitoria. Los casos raros de vez en cuando letargo progresar a estupor, a veces se han reportado con alucinaciones o convulsiones asociadas. Se han observado muy raramente encefalopatía y coma. Estos casos a menudo se han asociado con una dosis demasiado alta de partida o demasiado rápido un aumento de la dosis o el uso concomitante de anticonvulsivos, especialmente fenobarbital o topiramato. Por lo general, han sido reversibles al suspender el tratamiento o reducir la dosis. Un aumento del estado de alerta puede ocurrir esto es generalmente beneficioso, pero de vez en cuando la agresión, la hiperactividad y el deterioro del comportamiento han sido reportados. Común: estado de confusión, agresividad, agitación, trastornos de la atención Raras: comportamiento anormal, hiperactividad psicomotora, trastorno del aprendizaje Estas reacciones adversas se observaron principalmente en la población pediátrica. Raras: hiperamonemia (véase la sección 4.4.2 Precauciones) Los casos de hiperamoniemia aislada y moderada sin cambios pueden ocurrir en las pruebas de función hepática, pero son generalmente transitorias y no deben causar la interrupción del tratamiento. Sin embargo, pueden presentarse clínicamente como vómitos, ataxia, y el aumento de la obnubilación mental. Si estos síntomas se presentan Depakote debe interrumpirse. Hiperamonemia asociada con síntomas neurológicos También se ha informado (ver sección 4.4.2. Precauciones). En estos casos se deben considerar nuevas investigaciones. Poco frecuentes: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) Raras: hipotiroidismo (ver sección 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia) Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Frecuentes: anemia, trombocitopenia, (véase la sección 4.4.2 Precauciones.). Poco frecuentes: pancitopenia, leucopenia. El panorama de la sangre volvió a la normalidad cuando el fármaco se suspendió. insuficiencia de la médula ósea, incluyendo aplasia pura de células rojas, agranulocitosis, anemia macrocítica, macrocitosis: rara. se ha informado de hallazgos aislados de una reducción en el fibrinógeno de la sangre y / o un aumento en el tiempo de protrombina, por lo general sin signos clínicos asociados y particularmente con dosis altas (Depakote tiene un efecto inhibidor en la segunda fase de la agregación plaquetaria). moretones o sangrado espontáneo es una indicación para la retirada de la medicación pendiente de las investigaciones (véase también la sección 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia). La piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: hipersensibilidad, transitoria y / o alopecia relacionada con la dosis (pérdida de cabello). El nuevo crecimiento comienza normalmente en un plazo de seis meses, aunque el pelo rizado puede ser más que antes. Poco frecuentes: angioedema, erupción hirsutismo y el acné se han notificado muy raramente. Raras: necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) síndrome. Permite el monitoreo continuo de la relación beneficio / riesgo del medicamento. 6. DATOS FARMACÉUTICOS